Bordereau de suivi des déchets CITY DEBARRAS ENVIRONNEMENT

Décret n°2005-635 du 30 mai 2005 Formulaire CERFA n° 12571*01 Arrêté du 29 juillet 2005 Bordereau de suivi des déchets Page n° / - À REMPLIR PAR L’ÉMETTEUR DU BORDEREAU - Bordereau n° : 1. Émetteur du bordereau Producteur du déchet Collecteur de petites quantités de déchets relevant d’une même rubrique (joindre annexe 1) Personne ayant transformé ou Autre détenteur réalisé un traitement dont la provenance des déchets reste identifiable (joindre annexe 2) N° SIRET : |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|_| |_| NOM : Adresse : Tél. : Fax : Mél : Personne à contacter : 2. Installation de destination ou d’entreposage ou de reconditionnement prévue Entreposage provisoire ou reconditionnement oui (cadres 13 à 19 à remplir) non N° SIRET : |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|_| |_| NOM : Adresse : Tél. : Fax : Mél : Personne à contacter : N° de CAP (le cas échéant) : Opération d’élimination / valorisation prévue (code D/R) : 3. Dénomination du déchet Rubrique déchet : Consistance : solide liquide gazeux Dénomination usuelle : 4. Mentions au titre des règlements ADR, RID, ADNR, IMDG (le cas échéant) 5. Conditionnement: benne citerne GRV fût autre (préciser) Nombre de colis : 6. Quantité réelle estimée tonne(s) 7. Négociant (le cas échéant) N° SIREN : |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_| NOM : Adresse : Récépissé n° : Département : Limite de validité : Personne à contacter : Tél. : Fax. : Mél : - À REMPLIR PAR LE COLLECTEUR-TRANSPORTEUR - 8. Collecteur-transporteur N° SIREN : |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_| NOM : Adresse : Tél. : Fax. : Mél : Personne à contacter : Récépissé n° : Département : Limite de validité : Mode de transport : Date de prise en charge : / / Signature: Transport multimodal (Cadres 20 et 21 à remplir) - DÉCLARATION GÉNÉRALE DE L’ÉMETTEUR DU BORDEREAU - 9. Déclaration générale de l’émetteur du bordereau : Je soussigné certifie que les renseignements portés dans les cadres ci-dessus sont exacts et établis de bonne foi. NOM : Date : / / Signature et cachet : - À REMPLIR PAR L’INSTALLATION DE DESTINATION - 10. Expédition reçue à l’installation de destination N° SIRET : |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|_| |_| NOM : Adresse : Personne à contacter : Quantité réelle présentée : tonne(s) Date de présentation : / / Lot accepté : oui non Motif de refus : Signataire : Signature et cachet : Date : / / 11. Réalisation de l’opération : Code D/R : Description : Je soussigné certifie que l’opération ci-dessus a été effectuée NOM : Date : / / Signature et cachet : 12. Destination ultérieure prévue (dans le cas d'une transformation ou d'un traitement aboutissant à des déchets dont la provenance reste identifiable le nouveau bordereau sera accompagné de l'annexe 2 du formulaire CERFA n°12571*01) : Traitement prévu (code D/R) : N° SIRET : |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|_| |_| NOM : Adresse : Personne à contacter : Tél. : Fax. : Mél : L’original du bordereau suit le déchet. Décret n°2005-635 du 30 mai 2005 Formulaire CERFA n° 12571*01 Arrêté du 29 juillet 2005 Bordereau de suivi des déchets (suite) Page n° / N° du bordereau de rattachement : - À REMPLIR EN CAS D’ENTREPOSAGE PROVISOIRE OU DE RECONDITONNEMENT - 13. Réception dans l’installation d’entreposage ou de reconditionnement N° SIRET : |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|_| |_| NOM : Adresse : Quantité présentée : réelle estimée tonne(s) Date de présentation : / / Lot accepté : oui non Motif de refus : Date : / / Signature et cachet : 14. Installation de destination prévue N° SIRET : |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|_| |_| NOM : Adresse : Tél. : Fax : Mél : Personne à contacter : N° de CAP (le cas échéant) : Opération d’élimination / valorisation prévue (code D/R) : Cadre 14 rempli par : Émetteur du bordereau (cf cadre 1) Installation d’entreposage ou de reconditionnement (cf cadre 13) 15. Mentions au titre des règlements ADR, RID, ADNR, IMDG (le cas échéant) : (à remplir en cas de reconditionnement uniquement) 16. Conditionnement: benne citerne GRV fût autre (préciser) Nombre de colis : (à remplir en cas de reconditionnement uniquement) 17. Quantité réelle estimée tonne(s) (à remplir en cas de reconditionnement uniquement) 18. Collecteur-transporteur après entreposage ou reconditionnement N° SIREN : |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_| NOM : Adresse : Tél. : Fax : Mél : Personne à contacter : Récépissé n° Département : Limite de validité : Mode de transport : Date de la prise en charge : / / Signature : Transport multimodal (Cadres 20 et 21 à remplir) 19. Déclaration de l’exploitant du site d’entreposage ou de reconditionnement : Je soussigné certifie que les renseignements portés ci-dessus sont exacts et établis de bonne foi. NOM : Date : / / Signature et cachet : - À REMPLIR EN CAS DE TRANSPORT MULTIMODAL - 20. Collecteur-transporteur n° N° SIREN : |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_| NOM : Adresse : Tél. : Fax. : Mél : Personne à contacter : Récépissé N° : Département : Limite de validité : Mode de transport : Date de prise en charge : / / Signature: 21. Collecteur-transporteur n° N° SIREN : |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_| NOM : Adresse : Tél. : Fax. : Mél : Personne à contacter : Récépissé N° : Département : Limite de validité : Mode de transport : Date de prise en charge : / / Signature: Ce feuillet n’est à joindre que lorsqu’une des cases est remplie.