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formulaire cerfa n° 12571*01 bordereau de suivi des déchets

document administratif pour le suivi des déchets

Décret n°2005-635 du 30 mai 2005
Formulaire CERFA n° 12571*01 - Arrêté du 29 juillet 2005
Bordereau de suivi des déchets

1. Émetteur du bordereau
- Producteur du déchet
- Collecteur de petites quantités de déchets (joindre annexe 1)
- Personne ayant transformé ou réalisé un traitement (joindre annexe 2)
- Autre détenteur
- N° SIRET : |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|_| |_|
- NOM :
- Adresse :
- Tél. :
- Fax :
- Mél :
- Personne à contacter :
- N° de CAP (le cas échéant) :
- Opération d’élimination / valorisation prévue (code D/R) :
2. Installation de destination ou d’entreposage
- Entreposage provisoire ou reconditionnement: oui (cadres 13 à 19 à remplir) / non
- N° SIRET : |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|_| |_|
- NOM :
- Adresse :
- Tél. :
- Fax :
- Mél :
- Personne à contacter :
3. Dénomination du déchet
- Rubrique déchet :
- Consistance : solide / liquide / gazeux
- Dénomination usuelle :
4. Mentions règlementaires
- Registres ADR, RID, ADNR, IMDG (le cas échéant)
5. Conditionnement
- Benne / citerne / GRV / fût / autre
- Nombre de colis :
6. Quantité
- Réelle / estimée
- Tonne(s) :
7. Négociant (le cas échéant)
- Récépissé n° :
- Département :
- N° SIREN : |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|
- NOM :
- Personne à contacter :
- Adresse :
- Tél. :
- Fax :
- Mél :

- À REMPLIR PAR LE COLLECTEUR-TRANSPORTEUR -

8. Collecteur-transporteur
- Récépissé n° :
- Département :
- N° SIREN : |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|
- NOM :
- Mode de transport :
- Adresse :
- Date de prise en charge :
- Tél. :
- Fax :
- Signature :
- Mél :
- Personne à contacter :

- DÉCLARATION GÉNÉRALE DE L’ÉMETTEUR DU BORDEREAU -

9. Déclaration générale de l’émetteur du bordereau
Je soussigné certifie que les renseignements portés dans les cadres ci-dessus sont exacts et établis de bonne foi.
NOM :
Date :
Signature et cachet :

- À REMPLIR PAR L’INSTALLATION DE DESTINATION -

L’original du bordereau suit le déchet.